Psychiatry, Insane Asylums, Mental Illness, ECT, Lobotomies, Freud & Jung | Lex Fridman Podcast #502

Andrew Scull, historien de la psychiatrie et de la santé mentale, discute de la crise actuelle en psychiatrie. Bien qu'il y ait eu des progrès limités au cours des trois derniers quarts de siècle, la plupart des traitements sont symptomatiques et non curatifs. L'avènement de la psychopharmacologie moderne dans les années 1950 a été un événement fortuit, marquant une amélioration par rapport aux pratiques antérieures, mais les traitements actuels, comme les antipsychotiques et les antidépresseurs, sont au mieux partiellement efficaces et ne fonctionnent pas pour une fraction significative de patients. De plus, ils peuvent créer de nouveaux problèmes iatrogènes. Le système diagnostique de la psychiatrie, basé sur le DSM, est en crise. Le DSM-III, formulé en 1980, visait à améliorer la fiabilité des diagnostics en utilisant une approche basée sur les symptômes. Cependant, ce système, bien que fiable, n'est pas nécessairement valide, car les catégories de maladies mentales pourraient ne pas refléter des réalités biologiques sous-jacentes. Les efforts du NIMH (National Institute of Mental Health) pour fonder les diagnostics sur la génétique et les neurosciences ont coûté des milliards de dollars, mais n'ont pas amélioré le sort des malades mentaux. Le directeur du NIMH, Thomas Insel, a lui-même reconnu que malgré 20 milliards de dollars dépensés, la situation des patients n'avait pas progressé. La distinction entre les problèmes du cerveau (neurobiologie) et de l'esprit (psychothérapie) est complexe. Scull soutient que cette dichotomie est une erreur de catégorie, car le cerveau est plastique et se développe en réponse à l'environnement social et psychologique. Les facteurs sociaux jouent un rôle important dans le développement des maladies. La crise est également exacerbée par les difficultés des thérapies médicamenteuses existantes et le comportement parfois contraire à l'éthique de l'industrie pharmaceutique, qui a manipulé des données et caché des informations. Les grandes entreprises pharmaceutiques ont en grande partie abandonné la recherche en santé mentale, laissant le champ à des startups. Les politiques publiques ont également aggravé la situation des personnes atteintes de maladies mentales graves. L'abandon des asiles, qui étaient censés être remplacés par des soins communautaires, a conduit à une situation où les prisons sont devenues les plus grands centres de soins psychiatriques. Les asiles, fondés avec optimisme pour guérir les malades, ont fini par être surpeuplés et abusifs, leur image se dégradant au fil du temps. Cela a conduit à l'idée de la dégénérescence, blâmant les victimes et justifiant l'enfermement non thérapeutique. Cette idéologie a ensuite mené à la stérilisation forcée, en particulier en Californie, et a influencé les lois nazies sur l'extermination des malades mentaux, marquant le début d'une période sombre où la technologie des chambres à gaz a été développée. Face à ce désespoir, certains psychiatres ont cherché des solutions biologiques plus interventionnistes. L'insulinothérapie, développée par Sakel dans les années 1930, consistait à provoquer des comas hypoglycémiques, prétendument pour guérir la schizophrénie. Cette méthode, dangereuse et souvent mortelle, a été largement adoptée avant d'être discréditée par des essais contrôlés. John Nash, le mathématicien, a été soumis à cette thérapie. La malariathérapie, développée par Wagner Jauregg (lauréat du prix Nobel en 1937), consistait à infecter les patients atteints de paralysie générale des aliénés (syphilis tertiaire) avec la malaria pour provoquer de la fièvre, supposée tuer le parasite. Cette méthode, également dangereuse, a été abandonnée avec la découverte de la pénicilline. Une autre intervention radicale fut la lobotomie, popularisée par Walter Freeman dans les années 1930. Cette procédure, qui consistait à sectionner des connexions cérébrales, a été saluée par un prix Nobel, mais a laissé de nombreux patients dans un état végétatif. Elle a été largement utilisée comme moyen de contrôle, en particulier sur les femmes, avant de décliner avec l'avènement des antipsychotiques. La thérapie par électrochocs (ECT), introduite dans les années 1930, a également eu une histoire controversée. Initialement non modifiée et associée à des fractures et des pertes de mémoire, elle était souvent utilisée comme outil disciplinaire. Bien que l'ECT moderne, avec des relaxants musculaires, soit considérée comme efficace pour la dépression sévère et suicidaire, son mécanisme d'action reste inconnu et elle demeure controversée. La psychopharmacologie moderne a émergé accidentellement dans les années 1950 avec la découverte de la chlorpromazine (Thorazine), un antihistaminique qui s'est avéré avoir un effet tranquillisant sur les patients psychotiques. Commercialisée agressivement par les entreprises pharmaceutiques, elle a transformé le traitement en psychiatrie, mais a également introduit des effets secondaires graves, comme la dyskinésie tardive. Les antidépresseurs, comme les ISRS (Prozac), ont également été découverts par accident et sont devenus largement prescrits, bien que leur efficacité réelle soit marginale par rapport au placebo et qu'ils entraînent des effets secondaires importants. La "rampe diagnostique" (diagnostic creep), où les catégories de maladies mentales s'élargissent, est un problème persistant, transformant des expériences humaines normales, comme le deuil, en troubles psychiatriques. Quant à la psychothérapie, elle a évolué depuis les approches religieuses du XIXe siècle jusqu'à la psychanalyse de Freud. Freud, initialement neurologue, a développé une théorie complexe de l'esprit basée sur l'inconscient, les souvenirs refoulés et les stades psychosexuels. Sa méthode, la psychanalyse, impliquait de longues séances de "thérapie par la parole" pour explorer ces profondeurs. Bien que populaire parmi les intellectuels et les artistes, elle était peu accessible et critiquée par la psychiatrie dominante. La Seconde Guerre mondiale a vu une augmentation spectaculaire des troubles psychologiques chez les soldats (shell shock), forçant l'armée américaine à former rapidement des psychiatres. Cette expérience a renforcé l'idée que la psychothérapie était efficace pour le traumatisme. Après la guerre, les psychologues cliniciens ont développé des thérapies plus courtes et basées sur les symptômes, comme la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), qui sont devenues populaires grâce à leur reproductibilité et leur base probante. La TCC, axée sur la modification des schémas de pensée et de comportement, est souvent plus efficace que les médicaments pour les formes légères de dépression, mais son efficacité diminue avec la gravité du trouble. En résumé, la psychiatrie moderne est confrontée à une crise diagnostique, des limites thérapeutiques, des problèmes éthiques et un manque de confiance. L'avenir doit combiner la recherche pharmacologique avec une grande prudence, l'exploration des thérapies par la parole (TCC, et potentiellement l'IA pour la psychanalyse), et un accent accru sur les dimensions psychosociales, le soutien social et la lutte contre l'isolement. Malgré les erreurs passées, l'espoir réside dans la persévérance des professionnels dévoués et la reconnaissance de la complexité de l'esprit humain, en adoptant une approche plus humble et moins arrogante.